社保大病保險

社保大病保險也就是通常所說的“城鄉居民大病保險”，是對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用給予報銷，是解決民眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經濟困境。

基本介紹

• 中文名：社保大病保險
• 別稱：城鄉居民大病保險
• 保障對象：城鎮居民醫保、新農合的參保人
• 基本原則：堅持以人為本,統籌安排

基本簡介

2012年8月30日，國家發展和改革委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保險監督管理委員會等六部委《關於開展社保大病保險工作的指導意見》發布，明確針對城鎮居民醫保、新農合參保（合）人大病負擔重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉居民的大病負擔，大病醫保報銷比例不低於50%。

2012年8月24日，國家發展改革委、衛生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監會六部門聯合發布《關於開展社保大病保險工作的指導意見》。根據《國務院關於印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發〔2012〕11號），為進一步完善城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，經國務院同意。現就開展社保大病保險工作提出以下指導意見。

社保大病保險，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步放大保障效用，是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。開展這項工作，是減輕人民民眾大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要；是建立健全多層次醫療保障體系，推進全民醫保制度建設的內在要求；是推動醫保、醫療、醫藥互聯互動，並促進政府主導與市場機製作用相結合，提高基本醫療保障水平和質量的有效途徑；是進一步體現互助共濟，促進社會公平正義的重要舉措。

進一步完善城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平。

基本原則

（一）堅持以人為本，統籌安排。把維護人民民眾健康權益放在首位，切實解決人民民眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發揮基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助等的協同互補作用，加強制度之間的銜接，形成合力。

（二）堅持政府主導，專業運作。政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理，並加強監管指導。利用商業保險機構的專業優勢，支持商業保險機構承辦大病保險，發揮市場機製作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。

（三）堅持責任共擔，持續發展。大病保險保障水平要與經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應。強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。強化當年收支平衡的原則，合理測算、穩妥起步，規範運作，保障資金安全，實現可持續發展。

（四）堅持因地制宜，機制創新。各省、區、市、新疆生產建設兵團在國家確定的原則下，結合當地實際，制定開展大病保險的具體方案。鼓勵地方不斷探索創新，完善大病保險承辦準入、退出和監管制度，完善支付制度，引導合理診療，建立大病保險長期穩健運行的長效機制。

統籌機制

（一）籌資標準。各地結合當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，精細測算，科學合理確定大病保險的籌資標準。

（二）資金來源。從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮居民醫保和新農合基金有結餘的地區，利用結餘籌集大病保險資金；結餘不足或沒有結餘的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源，逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。

（三）統籌層次和範圍。開展大病保險可以市（地）級統籌，也可以探索全省（區、市）統一政策，統一組織實施，提高抗風險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮居民、農村居民的統一的大病保險制度。

保障內容

保障對象摺疊

大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保（合）人。

資金來源摺疊

從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加民眾個人繳費負擔。

保障標準摺疊

患者以年度計的高額醫療費用，超過當地上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民社保大病保險年人均純收入為判斷標準，具體金額由地方政府確定。

保障範圍摺疊

大病保險的保障範圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接。城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障。在此基礎上，大病保險主要在參保（合）人患大病發生高額醫療費用的情況下，對城鎮居民醫保、新農合補償後需個人負擔的合規醫療費用給予保障。高額醫療費用，可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準，具體金額由地方政府確定。合規醫療費用，指實際發生的、合理的醫療費用（可規定不予支付的事項），具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。

保障水平摺疊

以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低於50%；按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報銷比例，最大限度地減輕個人醫療費用負擔。

做好基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助的銜接，建立大病信息通報制度，及時掌握大病患者醫保支付情況，強化政策聯動，切實避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉醫療救助的定點醫療機構、用藥和診療範圍分別參照基本醫療保險、大病保險的有關政策規定執行。

承辦方式

（一）採取向商業保險機構購買大病保險的方式。地方政府衛生、人力資源社會社保大病保險保障、財政、發展改革部門制定大病保險的籌資、報銷範圍、最低補償比例，以及就醫、結算管理等基本政策要求，並通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業保險機構自願參加投標，中標後以保險契約形式承辦大病保險，承擔經營風險，自負盈虧。商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免徵營業稅。已開展城鄉居民大病保障、補充保險等的地區，要逐步完善機制，做好銜接。

（二）規範大病保險招標投標與契約管理。各地要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招標機制，規範招標程式。商業保險機構要依法投標。招標人應與中標商業保險機構簽署保險契約，明確雙方的責任、權利和義務，合作期限原則不低於3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率，建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利於大病保險長期穩定運行，切實保障參保（合）人實際受益水平，可以在契約中對超額結餘及政策性虧損建立相應動態調整機制。各地要不斷完善契約內容，探索制定全省（區、市）統一的契約範本。因違反契約約定，或發生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況，契約雙方可以提前終止或解除合作，並依法追究責任。

（三）嚴格商業保險機構基本準入條件。承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件：符合保監會規定的經營健康保險的必備條件；在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽；具備完善的服務網路和較強的醫療保險專業能力；配備醫學等專業背景的專職工作人員；商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，並提供業務、財務、信息技術等支持；能夠實現大病保險業務單獨核算。

（四）不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。規範資金管理，商業保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。加強與城鎮居民醫保、新農合經辦服務的銜接，提供“一站式”即時結算服務，確保民眾方便、及時享受大病保險待遇。經城鎮居民醫保、新農合經辦機構授權，可依託城鎮居民醫保、新農合信息系統，進行必要的信息交換和數據共享，以完善服務流程，簡化報銷手續。發揮商業保險機構全國網路等優勢，為參保（合）人提供異地結算等服務。與基本醫療保險協同推進支付方式改革，按照診療規範和臨床路徑，規範醫療行為，控制醫療費用。

商業保險機構要切實加強管理，控制風險,降低管理成本、提升服務效率，加快結算速度，依規及時、合理向醫療機構支付醫療費用。鼓勵商業保險機構在承辦好大病保險業務的基礎上，提供多樣化的健康保險產品。

保障範圍

20種疾病入農村大病保障，報銷比例不低於90%，包括兒童白血病、先心病、末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結核、愛滋病機會性感染、血友病、慢性粒細胞白血病、唇齶裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌。

大病醫療保險政策將保險費籌資比例調整為：一種以用人單位實際參保人數為基數，按單位上年度職工工資總額和退休人員退休金之和的4%繳納補充保險金，其享受的待遇參照省直職工補充醫療保險暫行辦法執行；另一種以用人單位在職職工為基數，按在職職工工資總額的10%繳納補充保險金，其中10%中的4%為稅前費，6%為稅後留利費。其享受的待遇參照省直國家公務員醫療補助暫行辦法執行。

城鎮職工和城鄉居民發生的符合基本醫療保險報銷範圍的門診特殊疾病費用，在享受本醫療保險待遇的基礎上，還能享受大病醫療保險政策中大病互助補充醫療。

公務員醫療補助經費的籌資標準由原來的暫定為上年度職工工資總額的11%調整為10%。享受公務員醫療補助政策人員，住院超過起付標準至5000元以內的，由原來的提高報銷比例6個百分點調整為12個百分點。5000元以上至1萬元、1萬元以上至基本醫保最高支付限額以內，分別提高報銷比例6個百分點和3個百分點不變。大病醫療保險最高支付限額由調整後的3.5萬元至15.5萬元調整為3.5萬元至20萬元，個人負擔比例為10%。15.5萬元至20萬元部分由公務員醫療補助金負擔。

通知規定，對有部分繳費能力的困難企業及職工參保政策也將進行調整。基本醫療保險籌資比例由單位按上年度職工工資總額7.5%（調整後）、職工按個人上年度工資收入的2%繳納，調整為單位按5.5%、職工個人不繳納醫療保險費。職工（包括退休人員）不再建立個人賬戶，門診醫療費用全部由個人負擔；住院按基本醫療保險政策規定執行。未按照大病醫療保險政策執行。