巨幼細胞性貧血mEGaloBlasTICanEmIa

巨幼細胞性 貧血 是由於脫氧核糖核酸(DNA)合成障礙所致的貧血,主要是因體內缺乏葉酸或維生素B12引起。其特點是大紅細胞性貧血,骨髓內出現巨幼紅細胞系列,並且細胞形態的巨型改變也見於粒細胞、巨核細胞系列。臨床上除有貧血症狀外,尚有消化系統和神經系統症狀。

基本介紹

  • 中文名:巨幼細胞性貧血mEGaloBlasTICanEmIa
  • 症狀:血虛,虛勞,舌痛,舌光
  • 定義: 巨幼細胞性
  • 病因:飲食欠缺
中醫病名
血虛,虛勞,舌痛,舌光,舌紅,脾胃虛弱,不仁,痹證。
定義及釋義
病 因
中醫病因
1.飲食欠缺:人體各種營養全賴飲食攝入,或因攝入量不足營養缺乏,如生活貧困飲食低劣者所致;或因需要量增加所致營養相對不足,如孕婦和嬰幼兒之病。
2.飲食偏頗人體需要的各種營養,需從多種飲食中取得,若偏食、素食、挑食則不能從飲食中得到多種營養,久之必致疾病。
3.脾胃虛弱脾胃是後天之本,脾主運化,是氣血生化之源,又能統攝血液行於脈中;胃主受納,腐熟水谷,兩者一髒一腑,相輔相成,共同完成飲食的消化吸收,是升清降濁的樞紐,兩者把水谷精微濡養五臟六腑四肢百骸,是生命賴以生存之根本。脾胃虛弱則運化失司,受納無權,因而發生各種疾病。
西醫病因
1.攝入不足:葉酸在肉類和新鮮綠葉蔬菜中多,維生素B12在肉類中較多,少吃肉類和蔬菜,即可致葉酸和維生素B12缺乏。此類患者多見於素食、偏食及嬰兒餵養不當和食物烹調不當者。
2.吸收不良:胃部疾患、小腸疾患、內因子缺乏。胃及迴腸切除主要影響維生素B12吸收,小腸吸收不良以葉酸缺乏為主。闊節裂頭絛蟲的寄生及某些細菌繁殖可奪取維生素B12而致缺乏,也見於維生素B12拮抗劑如新黴素、秋水仙鹼、對氨基水楊酸、乙醇等的套用者。
3.利用障礙:轉鈷蛋白Ⅱ(TCⅡ)缺乏或存在異常的維生素B12結合蛋白,可影響維生素B12的轉運和利用。葉酸對拮抗劑如氨基蝶呤、氨甲蝶呤、三甲氧苄、乙胺嘧啶等能影響細胞攝取葉酸和抑制二氫葉酸還原酶的作用。抗 癲癇 藥如苯妥英鈉、撲癇酮等長期服用也能抑制葉酸的吸收利用。
4.需要量增加:(1)生長期的嬰幼兒和青少年。(2)妊娠和哺乳期婦女。(3)某些疾病如惡性腫瘤、 白血病 、 甲狀腺 功能亢進、溶血性貧血、感染等均可使需要量大為增加,如供應和攝入不足,亦可導致缺乏。(4)血液透析過程丟失過多也可致葉酸缺乏。
流行病學
我國以山西和陝西省等西北地區較多見。
本病好發於妊娠期婦女和嬰兒期。
發病機理
本病的特徵之一是因VitB12或葉酸缺乏所引起的DNA合成障礙。在正常情況下,細胞核的分裂,須DNA增加到2倍時才開始。DNA前體合成受到障礙,則DNA在細胞核內的複製發生困難,使細胞分裂中的“S”期延長,細胞周期發生紊亂,不能正常進行。這些細胞核內的DNA總量一般雖然超過正常細胞核的DNA,但又少於細胞分裂時所需要的兩倍的DNA量,因而產生異常染色體,延遲進入細胞分裂期,由此可見細胞核的分裂並非停止,只是DNA合成的進行受到阻礙,相對緩慢而已。至於細胞漿內RNA合成所受的影響不大,仍然繼續增加,因此,RNA/DNA的比值增大,使胞漿呈嗜鹼性。在細胞周期延長的過程中,幼紅細胞的胞漿合成血紅蛋白的功能正常或超過正常,由於細胞分裂所必需的核內DNA量倍增能力明顯下降,核的成熟遲緩,故骨髓內的幼紅細胞在形態上出現核大、染色質疏鬆、核漿發育不平衡的巨大的巨幼紅細胞。這種巨型改變不僅見於紅系,亦見於粒系和巨核細胞系。粒系的晚幼和桿狀核粒細胞體積有的很大,核形腫脹,結構疏鬆,可見畸形,漿內顆粒少,稱為巨晚幼、巨桿狀核粒細胞。分葉核有的分葉過多,可多至5葉以上。由於粒細胞的生存時間 短,轉換較快,這種變化常先於紅系而出現,可作為早期診斷的依據。巨核系透射電鏡觀察可見核異染色質減少,核的發育落後於胞質,核分葉增加,核退行性變和部分核葉溶解,染色質問顆粒和核體增多,核仁多見,甚至在較成熟的細胞和裸核內仍然存在;巨核細胞的細胞質粗面內質網異常排列和擴張,血小板分界膜系統形成和發育不良,血小板生成障礙,可見巨型血小板。
DNA合成障礙不僅影響造血細胞的生成,也能影響全身其他組織細胞,如胃腸道的黏膜細胞,組織學觀察十二指腸降部黏膜,可見到不同程度的絨毛融合、扭曲和消失、核增大,黏膜下炎性細胞浸潤,超微結構觀察可見絨毛長度顯著縮短,絨毛寬度顯著增寬,隱窩深度明顯加深。神經細胞可出現脫髓鞘改變。因此,臨床上也可出現相應的胃腸道和神經系統症狀。
病機探微
《素間·刺志論》中說:“谷盛氣盛,谷虛氣虛,此其常也,反此者病”。說明五味入口,藏於胃,以養五臟之氣。只有飲食充足,五臟之氣才會旺盛,食量不足就會“谷虛氣虛”。若飢不得食,渴不得飲,氣血生化乏源必致血虛。《素問·髒氣法時論》指出:“毒藥攻邪,五穀為養,五果為助,五畜為益,五菜為充,以補精益氣。”所以過於偏食、素食和挑食都會造成飲食單一,使“谷虛氣虛”。引起氣血虧虛,致發本病。脾胃為後天之本,脾胃虛弱則運化失司,受納無權。脾不和則食不化,胃不和則不思食,脾胃不和則不思食且不化。脾病則面色萎黃。生成血液的物質主要來源於脾胃化生之水谷精微。正如《靈樞·決氣》篇中所說:“中焦受氣取汁,變化而赤是謂血。”脾胃虛弱,使氣血生化乏源故致血虛。
診 斷
中醫診斷
辨 證:
(1)心脾兩虛型:證候:面色蒼白、疲乏無力,食少納呆、腹脹便溏,心悸怔忡、少眠多夢,口乾舌痛,舌質紅、乾、少苔或無苔,脈細數。
證候分析:脾為後天之本,氣血生化之源,脾胃虛弱不能運化水谷精微,不能化生氣血,血虛不能榮養肌膚而見面色蒼白;脾主肌肉四肢,脾虛則疲乏無力;脾虛不能納谷消食,而見食少納呆、腹脹便清。水谷精微化生不足,不能奉心化赤而為血,致使心血虧虛,心失所養則心神不安,故心悸怔忡,少眠多夢;舌為心之苗,心血虧虛,心火上炎,灼炙舌津,故舌紅無苔而口乾舌痛。脈細數為心脾氣陰兩虛之徵。 (2)氣血兩虛型:證候:疲乏無力,面色蒼白,頭暈 耳鳴 ,眼花、心悸,肌膚甲錯,頭髮稀疏枯槁, 月經 失調,經量過少,舌質淡或質紅無苔,或鏡面舌,脈細數無力。
證候分析:氣血虧虛不能榮養四肢則感疲乏無力;營血不能榮養肌膚則面色蒼白;不能上榮腦髓而見頭暈眼花耳鳴,頭髮稀疏枯槁;血虛肌膚失養,而致血虛風燥,故肌膚甲錯;氣虛不能攝血,血虛經源枯竭,而見月經不調,經量過少。氣血雙虧,舌質不得孺養,舌苔逐漸脫落,新苔不能續生,故舌質淡或質紅,無苔或呈鏡面舌。脈細數無力為氣血兩虛之徵。
(3)脾腎兩虛型:證候:頭暈耳嗚、心悸氣促、腰酸腿軟、畏寒肢冷。腹脹便溏、尿頻、夜尿多或下肢麻木不仁,舌質淡、苔薄或無苔,脈沉細。
證候分析:腎主骨,腰為腎之府,腎氣不足則腰膝酸軟、尿頻、夜尿多;腎為原陽之本,陽虛火弱不能溫煦五臟六腑、四肢百骸,故畏寒肢冷;脾陽虛衰,不能運化水谷精微,而見腹脹便溏;氣血虧虛日久,不能上榮腦髓,則頭暈耳鳴;筋脈失養則下肢麻木不仁;心血不足,心失所養則心悸氣促。舌質淡,苔薄或無苔,脈沉細,皆為脾腎兩虛之徵。
西醫診斷
診 斷:1.詳細詢問病史。如妊娠、飲食、嬰兒餵養、偏食習慣、酒精 中毒 、胃腸道疾病、常用藥物等可引起 營養不良 的病史。
2.血象。呈中重度貧血,紅細胞形態以大細胞為主,缺乏中央淺染區,可見嗜多色性,嗜鹼點彩過多。白細胞核右移。血小板輕度減少,可見巨型血小板。
3.骨髓象。呈代償性增生,三系列巨幼變,以紅系最明顯。出現巨幼紅細胞,以中晚幼為主,核漿發育不平衡。粒系、巨核系亦有巨幼變。
4.血清Vit B12、葉酸含量低,膽紅質含量增高。同位素吸收試驗Vit B12 24小時排出量明顯減少,葉酸缺乏者FIGLU排泄試驗排出量增加, Vit B12、葉酸治療後,可使巨幼紅髮生較快改善。
症 狀:1、疲乏無力、心悸氣短、出血、發燒。2、食欲不振,噁心嘔吐, 腹瀉 腹脹,味覺異常。3、嬰幼兒患者可有發育遲緩,嗜睡,哭聲低弱似羊叫,反應遲鈍,手足震顫等。
體 征:
(一)血液系統症狀與體徵:一般起病緩慢,初期可無症狀,隨著貧血的加重其症狀逐漸明顯且加重,其表現為:疲乏無力、心悸氣短,嚴重者可發生心力 衰竭 ,皮膚黏膜蒼白,亦可呈輕微的黃染,類似檸檬色,血小板少者可有出血,白細胞少者可有感染髮燒。
(二)消化系統症狀與體徵:食欲不振,噁心嘔吐,腹瀉腹脹及其他消化不良症狀。嚴重者可有舌的痛,味覺異常。舌質呈鮮紅色即所謂“牛肉樣舌”或潰瘍,舌乳頭萎縮、光滑,呈“鏡面舌”。
(三)其他症狀與體徵:嬰幼兒患者可有發育遲緩,嗜睡,哭聲低弱似羊叫,反應遲鈍,手足震顫等。 VitB12缺乏者可有外周神經炎及其他神經系統症狀和皮膚黑色素沉著(Vit B12缺乏使垂體黑色素細胞刺激素分泌增加),部分患者可見肝脾腫大。
體 檢:1、皮膚黏膜蒼白,亦可呈輕微的黃染。
2、舌質鮮紅色或潰瘍,舌乳頭萎縮、光滑,呈“鏡面舌”。
3、皮膚黑色素沉著,部分患者可見肝脾腫大。
影象診斷:同位素Vit B12吸收試驗以57CO標記的Vit B120.5~2μg溶於100ml水內,空腹服下,2小時後肌肉注射未標記的Vit B12 1mg,收集24小時尿,用Schilling法測定其放射性同位素量。正常人24小時內排出量應超過7%,如<7%,顯示吸收不良,惡性貧血常在2%以下。如果吸收差,應重複試驗,並同時口服內因子60mg,如排泄量轉為正常,則肯定為內因子缺乏,惡性貧血診斷成立,如果口服內因子後排泄量仍少,則可能為其他原因引起的Vit B12 吸收障礙。
實驗室診斷:1、診斷性治療 試用小劑量葉酸(200μg/日,肌肉注射),觀察網織紅細胞和血紅蛋白,如在10天區域網路織紅細胞上升,血象好轉,可考慮葉酸缺乏,因為小劑量葉酸對Vit B12缺乏無效。如用Vit B12治療後(1~2μg/日,肌肉注射),網織紅細胞上升成一高峰,繼之紅細胞增加至一定程度就不再繼續上升,如再加用葉酸後網織紅細胞又再度上升,形成雙峰現象,則提示兩者均缺乏。
一、血清和紅細胞Vit B12和葉酸的測定:血清Vit B12量及血清和紅細胞葉酸濃度均可用微生物法或放射兔疫法測定。正常血清Vit B12值(李氏乳酸桿菌法)為150~1000PG/ml,如果低於100pg/m1,則診斷為缺乏。正常血清葉酸濃度為6~21pg/m1,缺乏者血清葉酸濃度常低於3pg/m1。正常紅細胞葉酸濃度為166~640pg/m1,葉酸缺乏者常低於100pg/m1。套用微生物法測定,凡接受抗生素者,測定值常偏低。血清Vit B12是體內總量的可靠指標,血清葉酸濃度極易受食物中攝入量的影響,紅細胞葉酸量是反應組織內葉酸貯存的較好指標。
1、尿中代謝產物的排泄試驗:亞氨甲醯基谷氨酸(FIGLU)排泄試驗: FIGLU是組氨酸轉變為谷氨酸的中間產物。組氨酸先轉化為FIGLU,再通過四氫葉酸作為一碳基團(-CH=NH)的轉運者,進一步變為谷氨酸。葉酸缺乏者, FIGLU轉變為谷氨酸發生障礙。 FIGLU在體內堆積,隨尿排出。方法是給患者1次組氨酸負荷量(15g),然後收集8小時尿,正常人8小時內排出1~17mg的FIGLU,葉酸缺乏者排泄量都在100mg以上。某些維生素B12缺乏者其排泄量也可增加。尿甲基丙二酸排泄試驗:甲基丙二醯輔酶A轉變成琥珀醯輔酶A,需要輔酶B12,VitB12缺乏者,尿中甲基丙二酸排泄增高。
骨髓檢查:骨髓有核細胞明顯增多,以巨幼紅細胞增生為主,粒細胞系及巨核細胞系亦有明顯變化。
1、 胞系呈典型的巨幼紅細胞增生,不同成熟期的巨幼
紅細胞可占骨髓有核細胞數的30%~50%,其中原巨幼紅細胞和早巨幼紅細胞幾乎達半數以上。幼紅細胞的胞漿較多,胞漿比較成熟,而核的發育較慢,呈現核漿發育不平衡狀態。晚紅細胞核常偏位、畸形,易見豪-焦小體。貧血愈嚴重,巨幼紅細胞愈多,巨幼改變愈明顯。
2、粒細胞系 出現大而不正常的粒細胞,尤以中幼粒以下各期為著,晚幼及桿狀核粒細胞很大,核形腫大,結構疏鬆,可有畸形,胞漿中顆粒少,可見小的空泡,稱為巨晚幼、巨桿狀核細胞。分葉核粒細胞可見過多的分葉,有時達6葉甚至10葉以上。其變化常於紅系變化與貧血前發生,為本病的早期表現。
3.巨核細胞系 巨核細胞數正常或稍減,形態多增大,亦可正常,有核分葉過多現象,並常斷裂,胞漿內顆粒形成減少。
鑑別診斷
1.根據病史、臨床表現及各種實驗檢查,診斷本病並不難,但Vit B12缺乏和葉酸缺乏在臨床上有很多相似之處,但治療用藥效果不同,必須注意兩者的鑑別。
2.本病常以消化道症狀為首發症狀,故易誤診為胃病、慢性胃 腸炎 、幽門梗阻、腸結核等,須與這些病鑑別,只要作血象和骨髓象檢查,鑑別不難。有出血,且伴有全血細胞減少,有的含有少數幼稚細胞者,需與再障、紫癲、白血病鑑別。
2、 胞形態上應注意正常幼紅細胞和巨幼紅細胞之鑑別,巨幼紅細胞和類巨幼紅細胞之鑑別。
預 後
本病預後良好,只要及時發現,及時治療,可以很快痊癒。部分病情較輕,由偏食、挑食、烹調不當和嬰兒餵養不合理引起者,改變偏食、挑食習慣,正確烹調和合理餵養嬰兒,可自愈,有嚴重的心血管合併症者,如治療不當或不及時治療,可引起死亡。
併發症
1.嚴重的貧血可使心肌缺氧而發生心力衰竭。另一方面,心肌能量來源的激活需要藉助於Vit B12的作用,如果Vit B12缺乏,則能影響ATP的激活,而加重心肌的障礙,促使心力衰竭的發生。因此對嚴重的巨幼細胞貧血患者,在治療開始時,應注意有無心血管疾病。以便採取必要的措施,防止意外事故的發生。
2.出血:血小板減少及其他凝血因子的缺乏,本病出血者也不少見有時也可發生 腦出血 或其他部位出血。
3. 痛風 :嚴重的巨幼細胞貧血可見骨髓內無效造血引起的血細胞破壞亢進,致使血清內尿酸值異常升高,引起痛風發作,但極為罕見。
4.精神異常:嚴重的巨幼細胞貧血不僅可發生外周神經炎,亦有發生精神異常者,如興奮不安、憂鬱寡言,甚至夢遊症等。這可能與Vit B12缺乏所致的腦神經組織異常有關。
治 療
中醫治療
治法與方藥:
一、本病一般可分為心脾兩虛、氣血兩虛、脾腎兩虛等三型,可分型治療。
(1)心脾兩虛型:治法:健脾益氣,養血安神。
方藥:歸脾湯加減。方為:黃芪、黨參、白朮、炒棗仁、當歸、龍眼肉、熟地,白芍、五味子、甘草。方中黃芪、黨參、白朮、甘草甘溫健脾益氣:當歸、白芍、熟地、龍眼肉滋陰養血;棗仁養血安神;五味子酸甘化陰。若陰虛火旺明顯者,可加丹皮、白薇、生地,以涼血熄火。脾虛不運、食少便溏、腹脹明顯者,可加砂仁、陳皮、木香、焦三仙,以健脾理氣。
(2)氣血兩虛型:治法:補氣養血。
方藥:八珍湯加減。方為:黨參、白朮、茯苓、甘草、當歸、熟地。白芍、大棗、陳皮。方中黨參、白朮、茯苓、甘草、陳皮,益氣補脾;當歸、熟地、白芍,補血養血;大棗健脾補血調和營衛。若血虛明顯而現陰虛證者,加生地、枸杞子,以滋陰生血;氣虛明顯者,可加黃芪;肌膚甲錯明顯伴癢者,可加赤芍、浮萍、防風,以涼血活血驅風。
(3)脾腎兩虛型:治法:健脾益腎。
方藥:十四味建中湯加減。方為:黨參、黃芪、茯苓、白朮、熟??甘草。方中黨參、黃芪、白朮、茯苓、甘草、半夏、麥冬健脾補中,益氣生血;熟地、白芍、肉桂、肉蓯蓉、附子補腎壯陽,填精生髓。腰痛下肢不仁者,可加川牛膝、雞血藤,以活血通絡;腹脹便溏者,可加補骨脂、吳茱萸以補陽溫中。
二、其它療發:1.氣功療法:氣功是一種獨特的自我 鍛鍊 方法,是 醫療 與體育相結合的健身活動。它能發揮人體潛能,通過調身、調心、調息,鍛鍊人的精、氣、神,培植和增強真氣,調整機體的功能,增強體質,提高抗病能力,從而達到治病強身的目的。中西藥物治療,均屬被動療法,是靠藥物而發揮治療作用,而氣功是一種主動療法,它靠發揮人的主觀能動性,依靠自己的力量來調節和增強自身的生理功能。練功無副作用,而且節約,隨時可以鍛鍊。通過練功,不僅可以改善脾胃功能,而且可以改變一些不良的飲食習慣,對本病有較好的治療和預防作用。動功和靜功都可以練,如自控氣功、養氣功、智慧型氣功,六字訣及香功等。只要堅持不懈,練功得法,均可取得較好效果。
2.足穴按摩:可按摩以下反射區:腎上腺、腎、輸尿管、膀胱、心、脾、胃、大腦、垂體、小腸、脊椎等。
中藥 :
(1)人參歸脾丸:2丸,每日2次,用於心脾虛兩型。(2)八珍丸或人參養榮丸,2丸,每日2次,用於氣血兩虛型。人參健脾丸、金匱腎氣丸各1丸,每日2次,用於脾腎兩虛型。
西醫治療
1.病因治療。積極治療原發病,預防和控制感染,特別是腸道感染。
2.增加營養。
3.補充相應缺乏的葉酸或Vit B12。葉酸和Vit B12缺乏是引起本病的原因,所以補充葉酸和(或)Vit B12是最有效的療法。(1)葉酸缺乏的治療:口服葉酸5~10mg,每日3次,如胃腸道反應大影響葉酸吸收者,可每日肌注甲醯四氫葉酸鈣3~6mg,直至血象完全恢復正常為止。用量越大自尿的排泄越多,因此不必用過大的量。如葉酸缺乏同時伴有Vit B12缺乏時,單用葉酸治療,能使神經障礙惡化,必須同時並用Vit B12。如同時伴有鐵缺乏,則須並用鐵劑。如因腸道細菌感染而引起吸收不良綜合徵時,則套用抗生素。 治療開始後2~3天內,患者感覺精神及體力好轉,食慾增加,舌痛迅速減輕。網織紅細胞亦開始上升,一般在5~8天左右達高峰,然後逐漸下降,恢復正常。血紅蛋白及紅細胞亦逐日增多,白細胞及血小板在一周左右恢復正常,分葉過多的粒細胞在2周內消失。骨髓內巨幼紅細胞用藥後24小時內即有顯著變化,3~4日內恢復正常。(2) Vit B12缺乏的治療:一般肌肉注射100μg,每日1次,連用2周,以後每周2次,劑量同前,連用4周或直至血紅蛋白及紅細胞恢復正常,以後相同劑量每月一次維持,有神經系統表現者,應每二周一次維持。
套用Vit B12治療開始後48~72小時,臨床症狀即見好轉,網織紅細胞也開始上升,血象逐漸恢復正常。骨髓象在治療開始6~8小時,巨幼紅細胞即明顯減少, 24~48小時呈正常幼紅細胞造血。對不能明確的葉酸抑或Vit B12缺乏症的治療,可同時用葉酸和Vit B12。劑量和用法同前,2周為一療程。經上述處理,2周后仍不見療效,或者在接受治療的過程中又見血液學復發者,應當考慮是否有感染、腎功能衰竭、胃腸道出血或者 胃癌 等的發生。經過葉酸或Vit B12治療後,如果貧血恢復不夠滿意:應當考慮是否同時存在缺鐵現象。因為重症患者當大量紅細胞新生時需一定量的鐵,所以在治療後期可出現缺鐵。此外,某些營養不良性巨幼細胞貧血亦有合併缺鐵性貧血者。因此補充鐵劑也頗為重要。
4.其他治療:腎上腺皮質激素、Vit C、B1、B6都有輔助協同作用。對 老年人 和心血管疾病患者,在開始治療時可突然使血鉀下降、應及時補鉀。病情嚴重有明顯組織缺氧和中樞神經系統症狀者應輸血,最好輸紅細
胞。
其他治療
巨幼細胞性貧血屬虛勞範疇,病情較輕,病位較淺時單用湯藥即可治癒,若貧血嚴重,病位較深,除用湯藥外,可用西藥治療,如貧血特別嚴重,有較重的併發症,可輸血,以緩解病情,症狀控制後可服丸藥善後,或用西藥維持治療一段時間。脾胃為後天之本,平時可用中藥調理脾胃,亦可用非藥物療法維持身體 健康 ,鞏固療效。
歷史考證
《靈樞·經脈》中記載:“是主脾所生病者,舌本痛”。《 醫學 摘粹·雜證要法》中說:“舌之疼痛熱腫,專責君火之升炎”。說明舌痛與飲食不合理,

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