血管性血友病(von Willebrand disease，vWD)是一種複雜的止血功能缺陷的出血性疾病。1926年Erik von Willebrand首次報導本病，認為是血小板功能異常或血管異常所致。現已明確von Willebrand Factor(vWF)質或量的異常引起vWD，伴有因子Ⅶ促凝血活性(Ⅷ∶C)降低。臨床上有程度不一的皮膚黏膜出血傾向，血小板黏附性降低，出血時間延長。
症狀體徵,用藥治療,飲食保健,預防護理,病理病因,疾病診斷,檢查方法,併發症,預後,發病機制,
症狀體徵
1.臨床特點 大多數患兒自幼即有出血傾向，出血嚴重程度與疾病的類型、vWF質或量的異常有關。多以皮膚黏膜尤其是鼻、齒齦出血為主。外傷、手術如拔牙、扁桃體摘除術後有過度出血。女性青春期可有月經過多。3型vWD患兒可有關節、軟組織出血，極少數因顱內出血而危及生命。反覆出血患兒易導致缺鐵性貧血。出血傾向隨年齡增長可自行減輕。
2.臨床分型 根據vWF交叉免疫電泳結果，vWD分為量或質的異常，前者為1型，後者為2型。2型又分4種亞型：血漿中大和中等大小多聚體缺乏者為2A型；缺乏大多聚體且與血小板GPI b親和性增加為2B型；vWF與血小板GPI b結合力降低為2M型；與因子Ⅷ結合力降低者為2N型。3型vWD患者血漿及血小板中多聚體通常檢測不出或僅為低濃度水平。vWD各型特徵見表1。
用藥治療
治療目的即糾正出血時間和凝血異常，提高血漿中vWF和因子Ⅷ水平。因出血時間只與大分子多聚體有關，因此vWF的來源及多聚體組成成分非常重要。
1.患兒需加強護理 避免外傷，禁用阿司匹林、雙嘧達莫等抗血小板藥物，慎用抗凝藥及溶栓類藥物。發熱時可用對乙醯氨基酚(撲熱息痛)。
2.局部止血 體表局部出血可壓迫止血或配合冷敷。鼻出血或創傷性出血時，可用吸收性明膠海綿或蘸有新鮮血漿的紗布壓迫或填塞出血部位。
3.替代治療 首選冷沉澱物，常用的還有新鮮血液、新鮮血漿及新鮮冰凍血漿。這些血液製品都含有vWF和因子Ⅷ，具有相同的止血效果。冷沉澱物10U/kg或新鮮血漿每天10ml/kg，可同時糾正出血時間及Ⅷ∶C的減少。vWF半衰期36h，輕症出血者通常輸注1次即可控制出血，重症出血者1次/d，維持3～4天，維持劑量減半。手術前、後應輸新鮮血、新鮮血漿或冷沉澱物。手術前2～4h輸血漿10ml/kg可使因子Ⅷ保持在30%以上，以後1次/d，每次5ml/kg，連用10天；或輸冷沉澱物，每天10U/kg，直至傷口癒合。新型因子Ⅷ濃縮製品如Humate-P，因含有高分子量的vWF多聚物，可替代冷沉澱物，劑量20～50U/kg。而不含vWF的因子Ⅷ濃縮劑僅能提高因子Ⅷ的水平，不能糾正出血時間，一般不作為首選製劑，每天15～20U/kg。本療法適用於對DDAVP無反應者、2B型及3型vWD患者。
4.DDAVP(1-脫氨-8-精氨酸加壓素) DDAVP可增加vWF從內皮細胞釋放入血的量，但不能糾正多聚物結構的異常，只能縮短出血時間，故在拔牙、大手術時須用冷沉澱物。2B型患者忌用，因可引起血小板減少使出血加重。3型患者因vWF缺乏，使用DDAVP無效。劑量為0.2～0.3μg/kg加入30ml生理鹽水中靜脈滴注，15～20min滴完，每8～12小時1次；或鼻腔內滴注0.25ml(1 300μg/ml)2次/d。可配合氨基己酸、氨甲環酸等抗纖溶藥物使用。
不良反應有輕微心率加快，顏面潮紅，DDAVP易導致水瀦留引起低鈉血症和腦水腫，使用時需注意液體出入量平衡。
5.vWF抗體抑制劑 大約10%的3型vWD患者在輸入含vWF的血漿製品後會產生vWF抗體。大劑量的人血丙種球蛋白靜脈輸注有效，因子Ⅷ和vWF活性增加。劑量為1.0/kg，1次/d，連用2天。
6.其他
(1)抗纖溶藥物：氨基己酸、氨甲環酸適用於黏膜出血、內臟出血，也用於月經過多、拔牙等小手術。該類藥物可單純使用或與DDAVP合用。
(2)口服避孕藥：用於治療月經過多。
(3)腎上腺皮質激素：對產生vWF抗體者更為有效。
(4)鐵補：因慢性缺鐵引起缺鐵性貧血者，應給予鐵劑治療。
飲食保健
注意補充體內的營養，蛋白質。
預防護理
同遺傳病防治方法。加強異常染色體、基因攜帶者的檢測，對有患者家族中的孕婦進行產前診斷，以確定其中病人和攜帶者，並對他們進行有關本組疾病的遺傳諮詢，了解遺傳規律。對家族中的孕婦要採用基因分析法進行產前診斷，如確定胎兒為患者，可及時判斷預後和正確給以處理。
預防出血應自幼養成安靜生活習慣，以減少和避免外傷出血，儘可能避免肌內注射，如因患外科疾病需做手術治療，應注意在術前、術中和術後補充所缺乏的凝血因子。
病理病因
血管性血友病是一種因von Willebrand因子(vWF)質或量的異常而導致的出血性疾病。目前普遍認為本病是最常見的先天性出血性疾病。
疾病診斷
本病尚需與下列疾病相鑑別：
1.血小板型vWD(Pseudo-vWD) 因血小板GPIb受體異常與vWF結合力增強，使血漿中vWF減少。有中等程度的血小板計數減少，出血時間延長，因子Ⅷ及vWF∶Ag減少，大多聚體缺乏，RIPA增強。此型與2B型vWD相似，但後者血小板計數正常。
2.獲得性vWD 小兒少見，多繼發於淋巴系統增生性疾病、獲得性單株γ球蛋白及其他免疫失調性疾病，無出血家族史。患者血中產生了中和vWF活性的抗體並有出血傾向，vWF的Ristocetin輔因子活性(vWF∶RcoF)、vWF∶Ag及因子Ⅶ活性降低，出血時間延長。常有原發病的症狀。
3.血友病甲 為X-連鎖隱性遺傳，以肌肉關節出血為主，出血時間正常，凝血時間多延長。因子Ⅷ∶C下降，vWF∶Ag正常。與vWD的鑑別需依靠實驗室檢查。
4.巨血小板綜合徵 因血小板膜GPIb缺乏，血小板減少伴外周血塗片血小板巨大為其特點，vWF∶As正常，出血時間延長。
檢查方法
實驗室檢查：
vWD部分患者可完全正常。同一患者在不同時期檢驗結果也可能不同，因此有必要重複檢測。
1.出、凝血檢查 血小板計數及形態正常，活化的部分凝血活酶時間(APTT)正常或延長，出血時間(Ivy法)延長，阿司匹林耐量試驗陽性。
2.血漿中凝血因子檢查 vWF∶Ag減低或正常，因子Ⅷ降低，部分2型vWD正常。
3.血小板功能檢查 血小板黏附率降低或正常，vWF∶RcoF減低，2N型多正常。
4.排除血小板功能缺陷性疾病。
5.實驗室分型檢查
(1)vWF交叉免疫電泳，除1型外，其他類型可出現異常免疫沉澱圖形。
(2)瑞斯托黴素誘導的血小板聚集反應(RIPA)減低，2B型增高。
(3)vWF∶Ag多聚體分析：1型為多聚體分布正常，2A型為大和中等大小多聚體缺乏，2B型為大多聚體缺乏，但存在部分中等大小多聚體，2M和2N型為多聚體分析正常，3型多聚體缺如。
其他輔助檢查：
根據臨床選擇必要的檢查，如B超和X線檢查等。
併發症
可並發貧血；過度出血可並發休克；可並發關節軟組織出血；偶有並發顱內出血而危及生命者。
預後
輕型vWD出血症狀輕，較少發生嚴重出血，預後較好。通過對vWD的準確診斷，對患兒及其家長進行宣傳教育，嚴重出血已比較少見，患兒可以過相對正常的生活。而3型vWD患者出血嚴重，少數發生顱內出血可危及生命。
發病機制
vWF是一種多聚體糖蛋白，基因位於12號染色體短臂上，長180kb。它由內皮細胞和巨噬細胞合成，儲存在內皮細胞的Weibel-Palade小體和血小板α顆粒中。內皮細胞合成的vWF大部分以持續性方式分泌，vWF分子多為二聚體和小的多聚體，可能是因子Ⅷ的載體。另一種受理化因素(如凝血酶、組胺、纖維蛋白等)調節分泌的vWF主要是大的多聚體，與基質有強的結合能力，在血小板黏附於血管內皮的過程中起重要作用。
血漿中因子Ⅶ和vWF以非共價鍵的形式相互結合形成複合物。vWF作為因子Ⅷ的載體，使其結構保持穩定，與vWF結合的因子Ⅷ也易與其他因子相互作用加速凝血酶的形成。vWF減少時，因子Ⅷ的降解加快，Ⅷ∶C活性受到影響。在血管壁剪下力較高的小動脈，血小板黏附於損傷的內皮細胞下組織要依賴vWF的存在，vWF起著連線血小板膜表面和內皮下結締組織的作用。vWF水平減低或功能異常時，血小板不能黏附於受損的血管壁，導致出血症狀。
vWD各型發病機制不同：1型是vWF基因發生錯義突變、無義突變，引起vWF蛋白水平下降。2A型是vWF分子上28外顯子發生錯義突變。2B型因vWF分子上與GPIb結合的位點發生錯義突變，vWF大多聚體與之結合增強，在血漿中易被清除。3型為常染色體隱性遺傳，患者異常的vWF基因來自於父母雙方，突變方式為無義突變、基因缺失或mRNA表達缺陷。血漿及血小板中很少或幾乎沒有vWF蛋白。
